Indikácie zo strany matky

1. distres rodičky - vzniká následkom bolestivých pôrodných kontrakcií, ktoré sa nedajú zmierniť jednoduchšími metódami pôrodníckej analgézie
2. preeklampsia, resp. hypertenzia indukovaná graviditou
3. kardiovaskulárne ochorenia a pľucna hypertenzia - EDA môže tlak priaznivo ovplyvniť kompenzačným zvýšením srdcového výdaja
4. inštrumentálny pôrod
5. zlepšenie koordinácie aktivity maternice - ide o prípady, keď endokrinná odpoveď rodičky na stres a bolesť vyvoláva abnormálnu uterinnú aktivitu
6. očné ochorenia
7. neuropatie
8. epilepsia
9. hepatopatie
10. metabolické ochorenia - najmä diabetes mellitus
11. nikotinizmus, alkoholizmus, narkománia

Indikácie zo strany plodu

1. predčasný pôrod
2. viacplodová gravidita- EDA je vhodná pri pôrode druhého alebo pri vnútornom či vonkajšom pôrodníckom obrate
3. poloha plodu koncom panvovým - EDA umožňuje pôrodníkovi väčšiu flexibilitu
4. chronická placentárna insuficiencia
5. hypotrofický plod
6. potermínová gravidita

Iné pôrodnícke indikácie

Medzi iné pôrodnícke indikácie patrí: indukovaný pôrod - najmä pri použití prostaglandínov, dystokia, prerušenie gravidity v druhom a treťom trimestri alebo pôrod mŕtveho plodu.

Kontraindikácie na EDA

Absolútne pôrodnícke kontraindikácie:

akútna hypoxia plodu

prepadnutie pupočníka

placenta praevia

Relatívne pôrodnícke kontraindikácie

stavy po operáciach na maternici

predčasné odlučovanie placenty

VÝBER RODIČKY NA EPIDURÁLNU ANALGÉZIU

Hlavnou podmienkou podania EDA je súhlas rodičky. Ak tehotná prejaví záujem o tento spôsob analgézie počas pôrodu, anesteziológ a pôrodník je povinný poskytnúť jej všetky dostupné informácie o danej metóde

OPTIMÁLNY ČAS NA PODANIE EDA

Nutná je optimálna fáza pôrodu. Podľa niektorých pôrodníkov sa totiž práve predčasne podanou epidurálnou analgéziou predlžuje prvá doba pôrodná a výrazne sa zvyšuje počet pôrodov, ktoré treba ukončiť cisárskym rezom, resp. forcepsom. Dôležitý je predovšetkým vhodný pôrodný nález a začiatok pravidelnej pôrodnej činnosti. V tejto fáze je veľmi dôležitá spolupráca anesteziológa, ktorý musí vylúčiť všetky možné anesteziologické komplikácie, a pôrodníka, ktorý po zhodnotení pôrodného nálezu a stavu plodu indikuje podanie EDA. Väčšina pôrodníkov odporúča aplikovať EDA na začiatku aktívnej fázy prvej pôrodnej doby, keď je bránka otvorená u prvorodičiek na 4-5cm a u viacrodičiek 3-4cm. každý prípad však treba posudzovať individuálne.

LIEČIVÁ POUŽÍVANÉ PRI EDA

Zmes lokálneho anestetika a opioidu. Najčastejšie lokálne anestetiká amidového typu - BUPIVAKAÍN,LIDOKAÍN a MEPIVAKAÍN najčastejšími opiátovými analgetikami, ktoré sa pridávajú k lokálnym anestetikám, sú FENTANYL, SUFENTANIL, MORFÍN.

VÝZNAM POLOHY RODIČKY PRI APLIKÁCIÍ ANESTETÍK DO EPIDURÁLNEHO PRIESTORU

Po podaní testovacej a úvodnej dávky anestetika kombinovaného s opioidom sa môže zaznamenať u niektorých pacientok prechodný pokles bazálnej frekvencie srdca plodu na kardiotokografickom zázname. Pravdepodobnou príčinou je prechodný pokles uteroplacentárneho prietoku pri znížení srdcového výdaja rodičky. Tento jav možno pozorovať až u 15% žien v polohe na chrbte. Ak je rodička v polohe na boku, pokles bazálnej frekvencie srdca je výnimočný. rodička a plod sú až do ukončenia pôrodu intermitentne monitorovaní. Ak treba ukončiť pôrod cisárskym rezom, anestézia sa vo väčšine prípadov zabezpečuje zvýšením koncentrácie lokálneho anestetika aplikovaného pri epidurálnej anestézií. Epidurálny katéter ostáva zavedený 24-48 hodín, aby sa dosiahla aj pooperačná analgézia.

APLIKÁCIA EDA

Po bežnej predpôrodnej príprave si sadnete na pôrodné lôžko. Anestéziologická sestra Vám zmeria krvný tlak a tep a zavedie do žily kanylu (ihla z umelej hmoty) pre infúziu vhodného roztoku. Je to pre Vašu bezpečnosť. Zavedenou ihlou je možno kedykoľvek a ihneď podať akýkoľvek liek. Sestra Vám pomôže správnym spôsobom ohnúť chrbát, spustiť plecia a bradu skloniť čo najviac k hrudníku. Najlepšie miesto pre zavedenie epidurálnej ihly je  2.-3.  lebo 3.-4.  medzistavcový priestor v bedrovej oblasti chrbtice. Anestéziológ najprv ošetrí kožu dezinfekčným prostriedkom a okolie zakryje sterilnými rúškami. Aby pichnutie do epidurálneho priestoru  nebolelo, znecitliví kožu a podkožie podaním anestetika veľmi tenkou ihlou. Potom zavedie do epidurálneho priestoru špeciálnu ihlu. Cez ihlu zavedie tenkú hadičku (epidurálny katéter), cez ktorú bude podávať potrebné lieky. Všetko robí prísne sterilne ako na operačnej sále. Miesto vpichu zalepí a hadičku  prifixuje na kožu. Po zavedení katétra a vždy po podaní anestetika musíte zostať 30 minút v horizontálnej polohe. Potom si môžete zvoliť akúkoľvek polohu. Pri vstávaní z pôrodnej postele musíte skúsiť najprv posadiť sa a následne sa môžete postaviť (vždy za pomoci buď sprevádzajúcej osoby alebo pôrodnej asistentky!) Až keď budete mať pocit istoty, môžete chodiť bez obmedzenia, avšak vždy v prítomnosti sprevádzajúcej osoby.

KOMPLIKÁCIE EPIDURÁLNEJ ANALGÉZIE

INTRAPARTÁLNE KOMPLIKÁCIE

1. akútna systémová toxická reakcia na lokálne anestetiká
2. alergická reakcia na lokálne anestetikum - vyznačuje sa prudkým nástupom a prejavuje sa poruchami dýchania, ktoré sa spájajú s edémom a so spazmom dýchacích ciest, hypotenziou, rýchlym pulzom, prípadne exantémom a svrbením.
3. hypotenzia rodičky - pokles systémového krvného tlaku, tomu možno predchádzať preventívnou prehydratáciou fyziologickým roztokom alebo vazopresormi
4. útlm dýchania - pri podaní veĺkého množstva anesttika do subarachnoidálneho priestoru
5. bolesť pri podaní
6. perforácia dura mater - súvisí so skúsenosťami anesteziológa
7. ovplyvnenie motoriky rodičky - ovlyvnenie pohyblivosti rodičky a predĺženie pôrodu. Použitím nižšej dávky anestetika a pridaním opiátov sa výskyt tejto komplikácie výrazne znížil. Avšak nemusí ísť o závažnú komplikáciu. Svalová slabosť, ktorú može rodička cítitť vo včasnom popôrodnom období, rýchlo odoznieva
8. svrbenie - najčastejšie sa zaznamenáva pri použití morfínu.
9. epidurálny absces a epidurálny hematóm

POSTPARTÁLNE KOMPLIKÁCIE EDA

1. bolesti hlavy - 5-10% - závisí od hrúbky použitej ihly a od tlaku mozgomiechového moku. Táto bolesť sa klinicky zhoršuje pri zmenách polohy, najmä v sede a v stoji s relatívnym zmiernením v polohe ležmo. Ťažkosti sa prejavujú už prvý deň po pôrode a môžu trvať niekoľko dní. Liečba spočíva v režimových opatreniach (polha na chrbte, dostatočná hydratácia, prísny pokoj na lôžku), a farmakoterapii (analgetiká s kofeínovou zložkou, centrálne myorelaxanciá, nesteroidné antiflogistiká). Pri neúspechu konzervatívnej terapie je riešením podanie vlastnej neheparinizovanej krvirodičky do epidurálneho priestoru, a tak vytvoriť krvnú záplatu, podanie 10-15ml krvi zvyčajne stačí na zvýšenie tlaku v cerebrospinálnom priestore, takže bolesť sa prakticky okamžite zmierni alebo ustúpi. Krvné koagulum sa v priebehu niekoľkých dní vstrebe. Ak bolesť hlavy neustupuje, prípadne sa obnoví, jednorázové podanie krvi možno zopakovať.
2. bolesti chrbta
3. retencia (zadržiavanie moču)

EPIDURÁLNA ANALGÉZIA A ZMENY NA KARDIOTOKOGRAFICKOM ZÁZNAME

abnormality srdcovej frekvencie nesúvisia s konečným metabolickým stavom plodu, pretože bezprostredný popôrodný stav novorodencov pri analgézií je veľmi podobný, ba dokonca lepší ako u novorodencov po pôrode s epidurálnou analgéziou

zmeny v aktivite maternice - intenzita kontrakcií závisí jednak na hladine oxytocínu, ktorý podporuje pôrodnú činnosť, na druhej strane od katecholamínov. Zníženie aktivity maternice po podaní EDA sa zvyčajne nezaznamenáva pri polohe na ľavom boku

EDA v mnohých prípadoch vplýva pozitívne na pravideľnosť kontr. aktivity maternice

VPLYV EDA NA TRVANIE DRUHEJ DOBY PÔRODNEJ

Z porovnaní s pôrodmi bez EDA vyplýva, že EDA spôsobuje predĺženie. Avšak pri správnom podaní infúzie s oxytocínom sa predpokladá výrazné obmedzenie tohoto nežiadúceho účinku.